□基本信息

名   稱

備用名稱1

備用名稱2

名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號/注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼

住   所

?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號

生產(chǎn)經(jīng)營地

?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號

聯(lián)系電話

郵政編碼

□設(shè)立

法定代表人姓名

成員出資總額（萬元）

成員總數(shù)： （名）

其中：農(nóng)民成員 （名）所占比例 %

企業(yè)、事業(yè)單位或社會團體成員： （名）所占比例 %

業(yè)務(wù)范圍

□變更

變更項目

原登記內(nèi)容

申請變更登記內(nèi)容

□備案

分支機構(gòu)

□增設(shè)

□注銷

名稱

注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼

登記機關(guān)

登記日期

章程

□初次備案            □章程修正案        □修改后的章程

其他

□成員名冊            □ 聯(lián)絡(luò)員           □財務(wù)負(fù)責(zé)人

□注銷

注銷原因

□章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)            □成員大會決定解散

□因合并或分立需要解散              □依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者被撤銷

□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他解散情形__________________

分支機構(gòu)辦理注銷登記情況

清算公告情況

公告報紙名稱

公告日期

清稅情況

□已清理完畢 □未涉及納稅義務(wù)

□申請人聲明

本社依法申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機關(guān)報送、向社會公示的信息為本社提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。

法定代表人簽字：

清算組負(fù)責(zé)人簽名：

蓋章

年     月     日

姓    名

固定電話

移動電話

電子郵箱

身份證件類型

身份證件號碼

（身份證件復(fù)印件粘貼處）

項目

序號

出資成員

姓名或名稱

出資方式

出資額

（元）

出資成員

簽名或蓋章

項目

序號

成員姓名

或名稱

證件名稱及號碼

住所

成員類型

1

2

3

4

5

6

7