□基本信息

代表機構名稱

登記證注冊號/統一社會信用代碼

駐在場所

       省（市/自治區）       市（地區/盟/自治州）       縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）        鄉（民族鄉/鎮/街道）         村（路/社區）                號

聯系電話

郵政編碼

□設立

首席代表姓名

代表姓名

業務范圍

駐在期限

自             年              月               日    至               年              月               日

批準設立機關

名稱

批準駐在期限

自             年              月               日    至               年              月               日

批準日期

批準文號

外國（地區）

企業情況

中文名稱

外文名稱

住  所

存續期限

自         年         月          日    至            年           月            日

有權簽字人姓名

企業責任形式

□有限責任              □無限責任

資 本

（資產）

萬美元

國別

（地區）

經營范圍

□變更/備案

變更/備案項目

原登記/備案內容

申請變更登記/備案內容

□注銷

注銷原因

□外國（地區）企業撤銷代表機構

□代表機構駐在期限屆滿不再繼續從事業務活動

□外國（地區）企業終止

□代表機構依法被撤銷批準或者責令關閉

清稅情況

□已清理完畢          □未涉及納稅義務

海關手續

清繳情況

□已辦理完畢          □未涉及海關事務

批準機關

批準文號

批準日期

□申請人聲明

    本機構依照相關法律法規規定申請登記、備案，提交材料真實有效。

外國（地區）企業有權簽字人簽字：                   代表機構印章

                                             年     月     日

機構名稱

照

片

代表姓名

職務

國    籍

入境時間

聯系電話

證件類型

證件號碼

境內居住地址

代表證有效期限

自     年   月   日至     年   月   日

首席代表/代表簡歷

身份證明復印件粘貼處

本人承諾，不存在不得擔任首席代表、代表的以下情形：

 1、因損害中國國家安全或者社會公共利益，被判處刑罰的；

 2、因從事損害中國國家安全或者社會公共利益等違法活動，依法被撤銷設立登記、吊銷登記證或者

    被有關部門依法責令關閉的代表機構的首席代表、代表，自被撤銷、吊銷或者責令關閉之日起未

    逾5年的；

 3、國家工商行政管理總局規定的其他情形。

                    首席代表/代表簽字