□基本信息

名   稱

名稱預先核準

文號或統一

社會信用代碼

經營場所

       省（市/自治區）       市（地區/盟/自治州）       縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）        鄉（民族鄉/鎮/街道）         村（路/社區）                號

生產經營地

       省（市/自治區）       市（地區/盟/自治州）       縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）        鄉（民族鄉/鎮/街道）         村（路/社區）                號

聯系電話

郵政編碼

□設立

負責人姓名

核算方式

 □獨立核算                      □非獨立核算       

業務范圍

□變更/備案

變更/備案項目

原登記/備案內容

申請變更登記/備案內容

□注銷

注銷原因

清稅情況

□已經清理完畢         □未涉及納稅義務

□申請人聲明

    本社依法申請分支機構設立、變更、注銷登記，提交材料真實有效。通過聯絡員登錄企業信用信息公示系統向登記機關報送、向社會公示的信息為本社提供、發布的信息，信息真實、有效。

法定代表人簽字：                             

      （清算組負責人）簽名：

                                                        農民專業合作社蓋章

                                                   年     月     日

姓    名

固定電話

移動電話

電子郵箱

身份證件類型

身份證件號碼

（身份證件復印件粘貼處）