非公司企業法人基本信息

名　　稱

注冊號/統一

社會信用代碼

注冊資金

              萬元

法定代表人

經濟性質

主管部門

（出資人）名稱

改制后公司登記事項

名　　稱

住　　所

      ?。ㄊ?自治區）      市（地區/盟/自治州）      縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）        鄉（民族鄉/鎮/街道）         村（路/社區）            號

生產經營地

     ?。ㄊ?自治區）      市（地區/盟/自治州）       縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）      鄉（民族鄉/鎮/街道）       村（路/社區）                號

法定代表人姓名

職　　務

□董事長 □執行董事 □經理

注冊資本

              萬元

公司類型

聯系電話

郵政編碼

設立方式

（股份公司填寫）

□發起設立          □募集設立

經營范圍

營業期限

□        年      □長期

申請執照副本數量

              個

申請人聲明

　　本企業依照《公司法》、《公司登記管理條例》及相關規定申請改制登記，提交材料真實有效。通過聯絡員登錄企業信用信息公示系統向登記機關報送、向社會公示的企業信息為本企業提供、發布的信息，信息真實、有效。

    法定代表人簽字：                           企業蓋章

 年     月     日

姓    名

固定電話

移動電話

電子郵箱

身份證件類型

身份證件號碼

（身份證件復印件粘貼處）

         法定代表人簽字：                                    年   月   日

姓名          職務          身份證件類型          身份證件號碼_______________

（身份證件復印件粘貼處）

姓名          職務          身份證件類型          身份證件號碼_______________

（身份證件復印件粘貼處）

姓名          職務          身份證件類型          身份證件號碼_______________

（身份證件復印件粘貼處）

股東（發起人）

名稱或姓名

證件

類型

證件號碼

出資時間

出資方式

認繳出資額

（萬元）

出資比例